quarta-feira, 29 de abril de 2009

Deformidade de Madelung

INTRODUÇÃO


A deformidade de Madelung se caracteriza pela subluxação do carpo em relação ao antebraço, devido ao fechamento parcial da fise distal do rádio na sua porção medial e volar, acarretando aumento da inclinação da superfície articular do rádio, observado tanto na incidência radiográfica póstero-anterior (em torno de 60 graus), quanto na inclinação volar, na incidência em perfil (em torno de 35 graus). A ulna se toma longa e proeminente no dorso do punho, com o crescimento. A hereditariedade está presente em 40% dos casos, determinada por gen autossômico dominante, com penetração de 5%, e ligado ao sexo, sendo que é duas vezes mais freqüente no sexo feminino(39).

Esta deformidade foi descrita inicialmente em 1834 por Dupuytren (8). Muitos estudos tentaram esclarecer a etiologia da deformidade. Malgaigne(30), em 1855, relacionava a deformidade à frouxidão ligamentar, denominando-a de “luxação patológica do punho”. Foi também associada a outras causas, como distúrbios musculares(13,27,45) , ocupação do paciente ou distúrbios nutricionais(8,9,17,30,36) , displasia óssea e discondrostose(11,12,14,15,25) e relacionada a causa vascular devido a comprometimento do pedículo interosséo da fise distal do radio(20,26,31).

A primeira dissecção anatômica foi realizada por Jean (1875) (22); entretanto, a primeira descrição clínica detalhada foi feita em 1878 por Madelung(29), o qual atribuiu a deformidade a um distúrbio do crescimento da articulação do punho, denominando-a subluxação anterior espontânea.

Verificamos na literatura indefinição em relação à etiologia e tratamento, principalmente sobre a melhor técnica cirúrgica. Iniciamos, em 1987, trabalho prospectivo com o objetivo de avaliar os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes portadores da deformidade de Madelung, submetidos à osteotomia de rádio com cunha de subtração dorsolateral associada ao encurtamento da ulna.

MATERIAL E MÉTODOS


Estudamos, prospectivamente, 18 pacientes portadores de deformidade de Madelung, no período de 1987 a 1993. Vinte e cinco punhos foram tratados cirurgicamente pela osteotomia do rádio e da ulna. Todos os pacientes selecionados para tratamento cirúrgico apresentavam deformidade de Madelung idiopática clássica, de acordo com a classificação de Nielsen(35).

Os dados dos pacientes segundo número de ordem, iniciais, idade, cor, sexo, profissão, mão dominante, mão afetada, queixa principal, data da cirurgia, mão operada, tipo de cirurgia e tempo de seguimento são apresentados na tabela 1. A idade dos pacientes variou de 16 a 35 anos, com média de 22,8 anos. A totalidade dos pacientes era do sexo feminino. Dez pacientes eram brancos (55,5%) e oito, não brancos (44,5%). Doze pacientes (66,6%) apresentavam acometimento bilateral, dos quais sete (58,3%) foram submetidos a correção cirúrgica bilateralmente. Todos os pacientes eram destros. O seguimento dos pacientes variou entre 22 e 78 meses, com média de 53,4 meses.

Desenvolvemos um protocolo no qual os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente por parâmetros clínicos, radiográficos e de satisfação do paciente quanto aos aspectos funcionais e estéticos. Todos os pacientes foram operados, examinados e avaliados pré e pós-operatoriamente pelo autor.

A) Avaliação clínica – Os pacientes foram avaliados clinicamente quanto à dor, força de preensão e mobilidade do punho e antebraço. A flexoextensão, abdução e adução do punho foram medidas com o paciente sentado, com o cotovelo em 90 graus e o antebraço pronado(21,42).

B) Avaliação radiográfica – Foram realizadas radiografias do antebraço e punho em incidências póstero-anterior (PA) e perfil, para a mensuração do ângulo de inclinação do rádio, variação ulnal e subluxação dorsal da ulna. Na avaliação pós-operatória final, observamos se havia consolidação das osteotomias nas radiografias em PA e perfil do punho.

C) Avaliação subjetiva – Solicitamos aos pacientes que expressassem a satisfação com o tratamento e a estética do punho, classificando os pacientes em satisfeitos e insatisfeitos.

D) Indicação cirúrgica – Foi indicada correção cirúrgica das deformidades em pacientes que apresentavam dor e/ ou deformidade, naqueles que consideravam o punho esteticamente feio ou quando havia limitação funcional que dificultava as atividades de vida diária.

E) Técnica cirúrgica – Planejamento pré-operatório: foi medida a inclinação da articulação distal do rádio na radiografia em PA e medida a cunha de correção de inclinação, sem corrigi-la totalmente. A variação ulnal foi corrigida próxima a zero com a osteotomia da ulna. No perfil, a cunha foi calculada para reduzir a subluxação da ulna e corrigir a inclinação volar do carpo, para o ângulo normal no exame radiográfico. Abordamos a ulna por via dorsolateral, no 1/3 distal do antebraço, e procedemos à osteotomia de encurtamento da ulna, com retirada de um anel ósseo, e fixada com placa DCP, 3,5 mm, de seis furos. O rádio foi abordado por incisão dorsal, em “V” de vértice lateral, no 1/3 distal do antebraço. Fizemos osteotomia e fixamos com placa tipo AO, 3,5 mm em T, de sete furos (3x4)(12,33,34). O material de síntese foi retirado após 20 meses da cirurgia.

F) Análise estatística – Para análise dos resultados, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon(40), para comparação dos parâmetros clínicos e radiográficos para os lados direito (D) e esquerdo (E) dos pacientes operados bilateralmente e para os períodos pré e pós-operatórios para todos os pacientes. Fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS


Analisamos estatisticamente os resultados clínicos e radiográficos dos sete pacientes (38,8%) operados bilateral-mente para verificarmos se havia diferença quanto ao lado, e obtivemos diferença estatisticamente significante para a força de preensão (dir > esq), pronação (dir <> esq), para os dados pré-operatórios. No pós-operatório, encontramos diferença estatisticamente significante para força de preensão (dir > esq), adução (dir > esq), variação ulnal (dir > esq), subluxação dorsal da ulna (esq > dir). A partir desses dados, analisamos separadamente os punhos direito e esquerdo, comparando os dados de pré com os de pós-operatório. Estudamos 14 punhos direitos (56%) e 11 punhos esquerdos (44%).

Apresentamos na tabela 2 os resultados da avaliação clínica pré e pós-operatória dos punhos direitos operados, segundo o teste estatístico de Wilcoxon(40), em relação à força de preensão e mobilidade do punho.

Apresentamos na tabela 3 os resultados da avaliação clínica pré e pós-operatória dos punhos esquerdos operados, quanto à força de preensão e mobilidade do punho, segundo o teste estatístico de Wilcoxon(40). Obtivemos melhora significante em todos os parâmetros avaliados.

A dor foi queixa principal pré-operatória em nove pacientes (50%), com total de dez punhos (40%), sendo que em seis punhos (24%) essa era a queixa principal (pacientes 1, 4, 6, 7, 9 e 10). Os pacientes 7 e 9 apresentavam como queixa principal a deformidade associada à dor. No pós-ope-ratório, três pacientes ( 12%) persistiram com quadro de dor no lado direito (pacientes 3, 6 e 10).

Na tabela 4, apresentamos os resultados da avaliação radiográfica pré e pós-operatória dos punhos direitos opera-dos. Na tabela 5, apresentamos os dados da avaliação radiográfica pré e pós-operatória dos punhos esquerdos operados. Na avaliação das radiografias, todos os valores pós-operatórios foram menores do que os pré-operatórios, ou seja, os ângulos se aproximaram dos ângulos normais. Essa mudança do pré para o pós-ope ratório foi estatisticamente significante para todos os parâmetros analisados.

Observamos que o tempo médio de consolidação do radio foi de 4,6 semanas para so punhos direitos e de 4,4 semamas para os esuqerdos e o tempo de consolidação ad ulna foi de 7,6 semanas para os punhos direitos e de 7,3 semanas para os esquerdos.

Nos resultados da avaliação por critérios subjetivos, uma paciente (4%) apresentou cicatriz hipertrófica no punho esquerdo, como seqüela de uma infecção superficial, e referiu que a estatística do punho estava pior com a presença da cicatriz (paciente 3). Uma paciente (4%) ficou insatisfeita com o tratamento, tanto do ponto de vista funcional como estético, devido às cicatrizes cirúrgicas (paciente 6). Esta paciente apresentou algoneurodistrofia, sendo tratada com bloqueio anestésico e terapia ocupacional; mesmo assim, evoluiu com limitação funcional e não quis operar o outro punho, embora apresentasse deformidade.

Tivemos um caso de infecção superficial no lado direito (4%), drenada e tratada com antibioticoterapia (paciente 3). Evoluiu com cicatriz cirúrgica hipertrófica conseqüente a infecção.

DISCUSSÃO

Na deformidade de Madelung, há distúrbio no crescimento do rádio e observamos que existe curvatura volar do rádio e aumento da inclinção valvar da articulação radiocárpica; essas alterações acusam subluxação volar do carpo, em relação ao antebraço, que interfere na biomecânica do carpo, com diminuição da força de preensão. A ulna se apresenta com crescimento normal. Com o passar do tempo, ocorre luxação da articulação radioulnal distal e a cabeça da ulna se toma proeminente, ficando muitas vezes sobre os ossos do carpo, dificultando o desvio ulnal do punho e a extensão, enquanto a flexão fica facilitada pela própria condição articular modificada pela deformidade radial.

Doze pacientes (66%) apresentavam acometimento bi-lateral, sendo que sete foram operados bilateralmente. Um paciente (nº6) não quis ser submetido a cirurgia do lado esquerdo, pois apresentou algoneurodistrofia na primeira cirurgia no lado direito. Nos outros três pacientes que apresentavam acometimento bilateral (nº4, 8 e 13), a deformidade do lado não operado não era acentuada e eles não quiseram fazer a correção.

Na literatura, a indicação cirúrgica é muito variada, dependendo da idade, de fatores estéticos, funcionais e anatômicas(3,4,6,7,19,32,35,43,44) e acometimentos associados, tais como compressão nervosa(10,28) e ruptura de tendões extensores(38,39).

A idade ideal para correção é discutível(24,37); a correção deve ser realizada após os 16 anos de idade, quando o potencial de crescimento diminui e a recidiva da deformidade se torna menos acentuada. As cirurgias de ressecção da extremidade distal da ulna são procedimentos que utilizamos com muita reserva, pois em pacientes mais jovens podem causar deformidade com desvio ulnal do punho e subluxação da articulação radiocárpica e incapacidade funcional importante. Nas grandes deformidades, está formalmente contra-indicada.

Gonçalves (16), em 1974, utilizou o procedimento de Sau-vé-Kapandji para correção da deformidade e estabilização do punho. Esta cirurgia também não corrige a deformidade primária do rádio. O uso do alongador de Ilizarov associado a osteotomia de cunha aberta do rádio foi descrita por Troka, Savistski & Krat(41), em 1990; acreditamos ser necessária a apresentação de outros estudos, com número maior de casos, para nos fornecer maiores subsídios para a utilização desta técnica.

A técnica cirúrgica de osteotomia de rádio e ulna(31,37) nos permite uma reconstituição a mais próxima possível da anatomia normal do antebraço e punho, reposicionando as articulações radioulnal e radiocarpica, de maneira a possibilitar melhor bbiomecânica dessas articulações. Consideramos importante, no entanto, a análise pré-operatória detalhada dos ossos do carpo, que na maioria das vezes apresentaram-se deformados, com aspecto piramidal na radiografia em PA; portanto, se fizermos a correção total da deformidade no rádio, corremos o risco de produzir uma articulação com a parte distal do rádio normal, articulando-se com um carpo em forma triangular e piramidal, o que causa-ria incongruência e instabilidade. No perfil, a deformidade radial pode ser corrigida totalmente, visando principalmente a redução da subluxação volar do carpo em relação ao antebraço, o que em nossa opinião é importanct para aumentar a força de preensão e o resultado estético final.

O encurtamento da ulna deve visar a redução da articulação radioulnal distal, promovendo a variante ulnal zero. Tivemos dificuldade para manter essa relação nas pacientes 12 e 17, pois apresentavam crescimento ósseo; no ato cirúrgico, foi corrigido o comprimento da ulna, mas esta continuou crescendo, recidivando parcialmente a deformidade, sem grandes implicações clínicas. Esse tipo de ocorrência poderia ser evitado se fizéssemos o fechamento cirúrgico da fise distal da ulna, juntamente com a correção da deformidade.

O realinhamento dos tendões extensores após a osteotomia do rádio é um tempo importante da cirurgia, pois pode ocorrer sua ruptura devido ao atrito com a cabeça da ulna proeminente no dorso do punho(3,18,23,38,39) , Da mesma forma, devemos protegê-los do atrito com a placa com interposição de retalho do retináculo extensor, quando necessário.

A força de preensão aumentou significativamente com a cirurgia, devido ao realinhamento do punho em relação ao antebraço, o que propicia melhor ângulo de ação dos músculos flexores do carpo e dedos e maior grau de extensão do punho, embora a osteotomia cause pequeno encurtamento do antebraço com a retirada da cunha dorsal.

No pós-operatório, a dor persistiu em três pacientes (12%). A paciente 3 apresentou infecção no punho e a dor foi atribuída à seqüela desta complicação. A paciente 6, que é nossa paciente de idade mais avançada, apresentava deformidade de Madelung do lado direito, com sinais de osteoartrose; foi submetida a correção cirúrgica, apresentando melhora da mobilidade do punho e da força de preensão; no entanto, a dor persistiu no pós-operatório, embora em menor intensidade. A osteotomia melhora as condições biomecânicas do punho, mas não regride a osteoartrose preexistente.

A deformidade de Madelung é uma patologia complexa do punho que leva à degeneração e osteoartrose do carpo. Ao propormos a cirurgia corretiva, devemos ter em mente que possivelmente serão necessárias cirurgias adicionais nessas articulações, provenientes de futuros processos degenerativos. Julgamos que a técnica cirúrgica proposta é oportuna, pois tenta reconstituir a anatomia da região, sem impossibilitar outros procedimentos futuros(1,2,5).

O tratamento cirúrgico da deformidade de Madelung pela técnica de osteotomia de rádio e ulna apresentou melhora da dor em 88% dos casos operados. Houve melhora significante na força de preensão e da mobilidade articular do punho e do antebraço. Em 96% dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para correção da deformidade de Madelung, houve melhora funcional e 88% referiram melhora da estética do punho. Frente aos resultados clínicos obtidos, consideramos que a correção cirúrgica da deformidade de Madelung, pela técnica da osteotomia de rádio e ulna, está indicada em pacientes com idade acima de 16 anos e que apresentem queixa estética, dolorosa ou funcional importante.


AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Dra. Yara Juliano e ao Dr. Neil Ferreira Novo pela orientação durante o estudo estatístico e pelo inestimável auxílio em sua redação.

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Outubro - 1994

Tratamento cirúrgico da deformidade de Madelung pela osteotomia do rádio e da ulna*


FERNANDO BALDY DOS REIS, FLÁVIO FALOPPA, NELSON MATTIOLI LEITE, WALTER MANNA ALBERTONI, MIRIAM CABRERA CORVELO

Revista Brasileira de Ortopedia

terça-feira, 28 de abril de 2009

Doença de Legg - Perthes - Calvé - Capítulo II


Artrografia do quadril


Paciente sob anestesia com o quadril abduzido 45º, sem rotação externa.

Palpar o espaço entre os isquiotibiais e os adutores, próximo ao ísquio.

Com agulha 100x8 ou 100x10 e mandril, puncionar este espaço, mantendo a agulha horizontalmente e dirigida, mais ou menos, para a projeção da espinha ilíaca ântero-superior. Geralmente, quando a cápsula é perfurada tem-se uma sensação táctil característica. Introduzir a agulha até o osso. Controle no intensificador de imagens: a agulha deve estar colocada no colo femoral.

Retirar o mandril e, com seringa de 10 ml, injetar 2-3 ml de soro fisiológico. Se o espaço articular estiver puncionado, não haverá resistência e, ao se retirar a seringa, o soro refluirá pela agulha. Deixar o excesso de soro vazar e injetar 3-4 ml de contraste radiológico usado em urografia, diluído ao meio em SF. Observar simultaneamente no intensificador de imagens.

Deixar o excesso de contraste refluir pela agulha e retirá-la.

Mobilizar o quadril em várias direções e fazer radiografias nas incidências e posições desejadas ou somente visualizar no intensificador.



REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA:

INTRODUÇÃO

Desde a sua descoberta, em 1909, a moléstia de LCP tem continuamente fascinado os ortopedistas, especialmente aqueles mais afeitos ao tratamento da criança. O fato de não conhecermos de maneira precisa a etiologia e a fisiopatologia da doença torna mais difícil, na prática, prever o seu comportamento.

Embora se possa estabelecer o prognóstico conforme a extensão da necrose, muitas vezes a resposta ao tratamento se processa de maneira variável e, sobretudo nas formas mais graves, é mais difícil prever os resultados.

Algumas crianças, cujo perfil revela serem hiperativas e apresentarem retarde na maturidade óssea, são mais propensas a desenvolver a doença. As meninas, nas quais a doença é menos freqüente, desenvolvem formas mais graves e com pior prognóstico(1).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A etiologia exata da doença de LCP não é conhecida, embora autores tenham mostrado que 70% dos pacientes portadores dessa patologia apresentam anormalidades trombolíticas, demonstradas pela presença de proteínas anormais C e S e hipofibrinólise(2).

Essas anormalidades, presentes na população em geral na proporção de 1/15.000, estão associadas a fenômenos trombolíticos. A ocorrência desses fenômenos comprometeria a circulação da cabeça femoral e a esse fato se atribuiria a etiologia da moléstia de LCP. A possibilidade de identificarmos as crianças que apresentam tais alterações poderia mapear aquelas potencialmente sob risco de desenvolver a moléstia de LCP. Estudos mais recentes, no entanto, não confirmaram a associação entre LCP e doenças tromboembólicas(3).

A sinovite é a primeira reação clínica a ocorrer no quadril, provavelmente em resposta à necrose da cabeça femoral já, então, instalada. Sinovites recorrentes ou de duração prolongada devem obrigatoriamente levantar a hipótese de LCP, em-bora na prática se saiba que a sua incidência após sinovite transitória não passa de 1% a 3%.

Keenan e Clegg demonstraram que crianças que apresentam sinovite transitória associada a retarde na idade óssea têm grande probabilidade de desenvolver a doença(4).

Distúrbio do suprimento sanguíneo da epífise, de intensidade variável e provavelmente em diferentes episódios isquêmicos, é a causa mais aceita(5). A maioria dos casos de LCP ocorre entre os três e 10 anos de idade, predominantemente em meninos (4:1), e somente 10% são bilaterais.

Ogden demonstrou que, entre três e 10 anos de idade, o suprimento sanguíneo mais importante da epífise é feito pelos vasos retinaculares superiores e inferiores provenientes da artéria circunflexa medial(6). Interferência com esses vasos, seja por obstrução ou por tamponamento devido à efusão, faz com que a epífise se torne necrótica, ocorrendo, como conseqüência, parada do seu crescimento normal. Por sua vez, a cartilagem articular, que é nutrida pelo líquido sinovial, continua a proliferar. Isso resulta no seu espessamento e, como resultado, ocorre aumento do diâmetro da cabeça femoral.

Uma vez restabelecida a circulação, o tecido de granulação vascular invade a epífise e substitui o tecido ósseo necrótico. Inicialmente, ocorre reabsorção de parte do trabeculado ósseo e, a seguir, tecido ósseo novo de aposição produz espessamento das trabéculas, o que se manifesta na radiografia pelo aumento da densidade da epífise.

A cartilagem articular espessada, a qual apresenta grande plasticidade biológica, sofre moldagem pela posição e pelo movimento da cabeça femoral. Por sua vez, em decorrência do colapso da epífise, que é mais acentuado na porção anterior, ocorrerá a deformação da cabeça femoral. Após isso instala-se o processo de reparação por meio da formação de tecido fibrocartilaginoso inicial, que sofrerá posterior ossificação(7).

A doença evolui em várias fases, que mostram características radiográficas diferentes. A fase inicial tem a duração de aproximadamente seis meses e radiologicamente varia desde a normalidade até alguma osteoporose. Ela é seguida pelo aumento da opacidade radiológica da epífise. Após ocorre a fase de fragmentação, com duração aproximada de um ano. A densidade homogênea é invadida por áreas translúcidas, sugerindo que o processo de revascularização está começando. A fase de reparação dura ao redor de dois anos, durante a qual as áreas translúcidas gradualmente vão desaparecendo até que a densidade radiológica normal se restabeleça.

DIAGNÓSTICO
Na fase inicial, os sinais clínicos lembram a sinovite transitória, com claudicação predominando sobre a dor. Abdução e rotação interna são os primeiros movimentos a sofrer limitação. Após um período inicial de irritação da articulação, a doença causa pouco desconforto, mesmo quando não tratada. Embora o diagnóstico precoce não tenha grande importância com relação ao tratamento, o uso da imagem nos permite diferenciar a doença de LCP de outras afecções que requerem tratamento mais imediato.

A radiografia sempre foi o exame clássico para confirmar o diagnóstico, embora falhe em mostrar a fase inicial da doença. A cintilografia, capaz de evidenciar precocemente a área isquêmica, parece ser útil em duas circunstâncias especiais: a primeira, nos casos de sinovite aguda, na qual os sintomas perduram por duas a três semanas; a segunda, para demonstrar o grau de envolvimento da epífise e sua revascularização(8).

A ressonância magnética também é útil para evidenciar precocemente a necrose e sua extensão; no entanto, resultados falso-negativos são freqüentes(9). Além disso, durante a evolução, a ressonância magnética é útil para avaliar a esfericidade da cabeça. A artrografia, por sua vez, tem sido, ao longo das últimas décadas, o exame mais utilizado no manuseio da doença de LCP. Além de ser útil para avaliar o grau de deformidade da cabeça femoral, é um exame importante para determinar de maneira dinâmica, no pré-operatório, a posição do quadril em que ocorre melhor congruência articular quando a cabeça estiver subluxada.

Primeiro Sinal Radiológico: tamanho menor do núcleo de ossificação da cabeça femoral, e alargamento do espaço articular.

Segundo Sinal Radiológico: Sinal de Caffey, linha de fratura subcondral na cabeça femoral (início clínico da doença)

CLASSIFICAÇÃO
As classificações de Catterall e de Herring são as mais utilizadas(7,10). As classificações de Salter e Thompson e a cintilográfica são empregadas em menor escala(11,12). Em nosso meio, a classificação de Laredo tem sido usada mais recentemente(13).

Catterall, em 1971, estabeleceu o conceito de cabeça em risco e classificou a moléstia de LCP em quatro grupos, conforme o grau de envolvimento da cabeça(7). Para usar a classificação de Catterall são necessárias radiografias nas posições ântero-posterior e de Loewenstein.

No grupo 1, somente a parte anterior da epífise está envolvida, não estando presentes colapso ou seqüestro da área necrótica e nem tampouco existe envolvimento da metáfise.

No grupo 2, uma área maior que a parte anterior da epífise está comprometida, podendo haver colapso da epífise. Quando ocorre colapso, a porção não comprometida da epífise mantém a sua altura. Pode estar presente fratura subcondral na metade anterior da epífise.

No grupo 3, somente o terço posterior da epífise não está comprometido, sendo visualizado na posição de Loewenstein; colapso da epífise está presente. Durante a fase inicial observa-se na radiografia AP fratura subcondral situada no domo da epífise, produzindo o aspecto de cabeça dentro da cabeça. Comprometimento da metáfise geralmente está presente nesse grupo.

No grupo 4, a totalidade da epífise está comprometida. O colapso é acentuado, ocorrendo perda precoce da altura entre a placa de crescimento e o teto do acetábulo, indicando achatamento da cabeça femoral. Lesões metafisárias estão sempre presentes e difusas.

Quanto ao prognóstico, os grupos 1 e 2 têm boa evolução, ao passo que nos grupos 3 e 4 ela é reservada. O prognóstico é determinado pelo surgimento dos sinais de cabeça em risco: subluxação lateral da cabeça, calcificação lateral, horizontalização da placa de crescimento, reação metafisária difusa e sinal de Gage, este último observado na radiografia lateral sob forma de um “V” representando a ossificação da epífise.

A classificação de Herring fundamenta-se na extensão do colapso precoce que ocorre na porção lateral da epífise, ou pilar lateral, observado na radiografia ântero-posterior. A doença deve atingir o estágio de fragmentação para que esta classificação possa ser utilizada. A doença é dividida em grupos A, B e C.

No grupo A, a totalidade da altura do pilar lateral está preservada.

No grupo B, mais de 50% da altura do pilar lateral estão preservados e,

No grupo C, menos de 50% da altura do pilar lateral estão mantidas.

Com relação ao prognóstico, no grupo A os resultados são uniformemente bons; no grupo B, os resultados são bons quando a doença tem início abaixo dos nove anos de idade; e, no grupo C, a maioria evolui para cabeça não esférica.

A classificação de Salter e Thompson considera o envolvimento da epífise como maior ou menor que 50%, adotando como parâmetro a extensão da fratura subcondral(11). A vantagem dessa classificação é que a fratura subcondral aparece precocemente e a desvantagem é que está presente em so-mente 30% dos casos.

A classificação cintilográfica visa determinar o prognóstico da doença por meio de cintilografia seriada com tecnécio 99 realizada a cada três a quatro meses durante o primeiro ano de evolução da doença. A classificação considera o padrão evolutivo do tipo A quando a coluna lateral da epífise se refaz precocemente. Já no padrão evolutivo do tipo B, a coluna lateral não se refaz. Segundo autores, com a classificação cintilográfica é possível detectar os sinais de cabeça em risco em média três meses antes de ser visibilizados na radiografia(12).

Mais recentemente, a classificação artrográfica de Laredo estabeleceu o prognóstico por meio de parâmetros artrográficos(13). Compõem a classificação cinco grupos. Os grupos 1 e 2 podem ser tratados conservadoramente, enquanto que os grupos 3 e 4 teriam indicação de tratamento cirúrgico. No grupo 5 a doença está em estado adiantado e a deformidade, já estabelecida.

TRATAMENTO
Considerando-se a história natural, está comprovado que 57% dos casos têm boa evolução sem nenhuma forma de tra-tamento(7). Em torno de 20% dos resultados não são bons, independentemente de tratamento ou não. Cabe então ao ortopedista identificar os restantes 20% que se beneficiarão com o tratamento.

Historicamente, as formas de tratamento mais utilizadas envolvem a eliminação da carga, uso de várias modalidades de órteses ou aparelhos gessados em abdução. A eliminação da carga por meio de repouso no leito ou aparelho não reduz efetivamente o estresse através da articulação(14). A não ser na fase de irritação inicial, a retirada do apoio, na prática, não afeta o resultado final(15). Na comparação com casos não tratados, constatou-se não existir diferença nos resultados em pacientes tratados por meio da centralização com ou sem apoio(16,17,18).

Para que ocorra o crescimento normal e a forma da cabeça seja preservada, a articulação do quadril deve manter o arco de movimento normal. A limitação da mobilidade provocada pela sinovite e pela irritação do quadril na fase inicial leva ao espasmo dos adutores, o que provoca a subluxação. Catterall mostrou que os resultados não são influenciados por métodos de tratamento cujo objetivo principal não seja a centralização da cabeça femoral(7).

A centralização da cabeça foi proposta, inicialmente, por Eyre-Brooke(19). Ela pode ser obtida por meios conservadores ou por procedimentos cirúrgicos(17,18,20,21,22). Conservadoramente, a órtese mais utilizada durante décadas foi o Atlanta brace, a qual visa manter o quadril em abdução(17). Trabalhos recentes mostraram que esse aparelho não oferece vantagens quando comparado com outros métodos de tratamento ou sem tratamento(23,24). Esses estudos contra-indicam o uso do Atlanta brace em pacientes com envolvimento extenso da cabeça femoral (Catterall III e IV).

Antes de adotar qualquer um dos métodos de centralização, é fundamental que a abdução e a rotação interna, as quais estão limitadas diante de um quadril subluxado, sejam recuperadas por meio da mobilização do quadril. Isso pode ser conseguido de diferentes maneiras, seja pela tração percutânea e mobilização por algumas semanas, seja ambulatorialmente pelo uso de gesso tipo broomstick(25). Nesse método (fig. 1), o grau de abdução e rotação interna é gradativamente aumentado até sua total recuperação, o que leva de duas a três semanas. Uma vez recuperadas a abdução e a rotação interna, a radiografia deve mostrar a centralização da cabeça, a qual deve agora ser mantida. Quando a cabeça femoral estiver deformada e mostrar a forma de hinge abduction ou quadril em dobradiça, denominação dada ao sulco sobre a cabeça que é produzido pelo rebordo acetabular diante de uma cabeça subluxada, é mais difícil revertermos a subluxação.


Uma vez obtida a redução da subluxação, é necessário então manter a cabeça reduzida. Isso pode ser obtido por aparelho ou através da cirurgia. O uso de aparelho traz uma série de inconvenientes, tanto para o paciente como para a família. Além disso, é difícil precisar a época em que o aparelho pode ser retirado com segurança. Por outro lado, com a cirurgia esse problema não existe, já que a centralização é definitiva.

Um aspecto importante no tratamento é o período decorrido entre o início da doença e a cirurgia. A centralização deve ser realizada quando a cabeça ainda estiver com a esfericidade preservada, demonstrada por artrografia ou ressonância magnética. Lloyd-Roberts et al mostraram que a cirurgia realizada após oito meses do início da doença não é aconselhável, pois, após esse período, a cabeça geralmente já está deformada e a cirurgia não é capaz de melhorar os resultados(18).

Uma vez tenhamos optado pela cirurgia, esta pode ser realizada no fêmur ou no acetábulo. A osteotomia varizante foi o primeiro procedimento cirúrgico adotado com a finalidade de obter a centralização da cabeça femoral(18,20,22,26). Ela alivia o estresse sobre a articulação, facilitando a remodelagem da cabeça; no entanto, apresenta a desvantagem de provocar encurtamento. Quando realizada antes dos oito anos de idade, o varismo resultante da osteotomia sofre correção gradativa em um período aproximado de dois anos, o que não acontece acima dessa idade, resultando em encurtamento mais acentuado e definitivo.

A angulação ótima para a osteotomia deve ser de 100o a 110o, visto que nessa posição a redução do estresse sobre a articulação é a mais efetiva(27). A fixação da osteotomia com placa angulada tipo AO infantil é o método ideal, já que dispensa o uso de gesso (fig. 2). Quando a fixação não for estável, mantém-se imobilização por um período de oito semanas.

Epifisiodese trocantérica é um procedimento que pode ser associado à osteotomia femoral, sendo recomendado até a ida-de de oito anos nos casos com lesões metafisárias importantes que apresentem risco de hipercrescimento do grande trocanter, ou visando amenizar o enfraquecimento dos abdutores provocado pela varização do fêmur durante a osteotomia(28).

A osteotomia do inominado de Salter está indicada, segundo o autor Roberto Salter, em crianças acima de seis anos de ida-de, quando não houver comprometimento da mobilidade e a forma da cabeça femoral estiver preservada. Na prática, ela pode aumentar a cobertura anterior do acetábulo em 25o e lateral em o(21). Portanto, não é procedimento adequado para os casos que requeiram cobertura mais acentuada da cabeça femoral.

Estudo recente de 72 pacientes mostrou que não existe diferença nos resultados quando a osteotomia femoral é comparada com a osteotomia do inominado de Salter(1).

A crítica atribuída à osteotomia de Salter é de que ela produz rigidez do quadril pelo fato de aumentar a pressão sobre a cabeça femoral(29). No entanto, se a porção tendinosa do psoas for seccionada durante o ato cirúrgico e o uso do gesso no pósoperatório for dispensado, essa complicação é desprezível.

Quando existir extrusão importante da cabeça femoral, procedimento combinado, ou seja, osteotomia femoral e osteotomia de Salter, pode ser indicado e com bons resultados(30).

A cirurgia tipo shelf tem sido recomendada para crianças acima de oito anos de idade, com o objetivo de aumentar a cobertura da cabeça, sobretudo nos grupos 3 e 4 de Catterall e mostrando bons resultados(31).

Kuwajima et al compararam esse procedimento com a osteotomia de Salter no tratamento da doença de LCP em 90 pacientes e constataram que a cobertura final a longo prazo não foi significativamente diferente entre os dois procedimentos(32).

A osteotomia tripla tem sido mais recentemente considerada como procedimento efetivo para aumentar a cobertura da cabeça femoral. O procedimento é recomendado em casos com extrusão importante da cabeça e após o fechamento da cartilagem trirradiada(33).

O quadril em dobradiça ou hinge abduction ocorre nos casos tardios em que a cabeça aumentada permaneceu subluxada por longo tempo. Nessas situações, a artrografia revelará acúmulo de contraste medial e a extrusão da parte lateral da cabeça. Ao mesmo tempo, a artrografia mostra congruência quando o quadril é aduzido. Qualquer outro procedimento que não a osteotomia valgizante não é eficaz em restabelecer a congruência articular(34).

A osteotomia de Chiari, como procedimento de salvamento, é reservada para pacientes que apresentam dor. O aumento da área de carga irá eliminar a dor por vários anos(35).

Nos casos de doença identificada tardiamente, com início acima dos oito anos de idade, nos quais a mobilidade está limitada e a cabeça não apresenta deformidade importante, a artrodiástase com uso de fixador externo tem sido utilizada e com bons resultados. Ela minimiza o estresse entre as superfícies articulares e assim evita o colapso da cabeça femoral; além disso, tem efeito positivo na regeneração óssea e cartilaginosa do fêmur e acetábulo(36).

Sinais de cabeça em risco(Caterral) – Embora os sinais de cabeça em risco tenham sido considerados importantes como um todo, estudos recentes mostram que a subluxação lateral é o que tem mais valor prognóstico(37).
Clínicos: perda da mobilidade do quadril persistente e progressiva, aumento da contratura em abdução do quadril, criança obesa. Radiológicos: Sinal de Cage(rarefação da porção lateral da epífise e metáfise; calcificação lateral da epífise, reação metafisária difusa, extrusão lateral da cabeça femoral, disturbio de crescimento da fise.

Deformidade da cabeça – Quando o resultado for uma cabeça achatada porém congruente com o acetábulo, existe o risco de ocorrer artrose pela sexta década de vida. Por outro lado, se a cabeça está achatada e incongruente com o acetábulo, artrose precoce deve ser esperada(38). No quadril em dobradiça, a cabeça se apresenta achatada e incongruente, razão pela qual a deformidade tem mau prognóstico.

Idade do paciente – Quanto mais baixa a idade do paciente melhor tem sido o prognóstico de longo prazo. A idade de seis a oito anos parece ser o divisor das águas(38,39). Isso é atribuído à perda do potencial de remodelagem do acetábulo com o crescimento(35).

Grupo – Nos grupos 1 e 2, os resultados são geralmente bons: 93 a 100%, respectivamente. Nos grupos 3 e 4, os resultados satisfatórios variam de 40 a 60%, respectivamente(11).

Coluna lateral – Outro indicador de bom prognóstico é a integridade da coluna lateral observada na radiografia ânteroposterior. Ela age como suporte para proteger a epífise, evitando assim o seu colapso.

CONDUTA ATUAL DO AUTOR
Pacientes na fase inicial da doença, sem limitação da abdução e rotação interna, sem sinais radiológicos de subluxação e cujo grupo não foi determinado: observação, restrição da atividade física (corrida, saltos ou qualquer outro tipo de impacto). O apoio é permitido e a cada três meses é realizada radiografia da bacia em AP e Loewenstein até a determinação do grupo. Se o quadril persistir com mobilidade normal e cabeça congruente, segue-se com a conduta estabelecida.

Nos pacientes com limitação da abdução e rotação interna, quadril subluxado evidenciado pela radiografia, indicamos a centralização do quadril. Inicialmente, realiza-se o processo de recuperação da abdução e rotação interna. São realizados exames, artrografia ou ressonância magnética, para evidenciar se não há deformidade da cabeça. A artrografia dinâmica é realizada em posição neutra, abdução e abdução e rotação interna para evidenciar a posição de melhor congruência da cabeça femoral. A recuperação da mobilidade é feita por meio de aparelho gessado do tipo broomstick (fig. 1) com o paciente retornando ao ambulatório a cada três dias para aumentar o grau de abdução e rotação interna.

Uma vez recuperadas totalmente a abdução e a rotação interna, efetua-se a centralização por meio da cirurgia. Nas crianças abaixo de oito anos temos usado a osteotomia varizante e de rotação do fêmur (fig. 2).

Acima de oito anos preconizamos a acetabuloplastia tipo shelf, visando aumentar a cobertura da cabeça femoral. Quando a subluxação é importante, associamos a osteotomia femoral varizante e de rotação (fig. 3).



Nos pacientes acima de oito anos que estejam apresentando subluxação importante e deformidade da cabeça do tipo hinge abduction ou dobradiça, iniciamos o tratamento colocando o paciente em tração em abdução por duas semanas. Após a tração, passamos para gesso tipo broomstick, aumentando gradativamente a abdução e a rotação interna a cada três dias. Tão logo tenhamos conseguido a melhor centralização possível da cabeça, submetemos o paciente à cirurgia, que consiste em osteotomia femoral varizante e de rotação associada à acetabuloplastia tipo shelf.

Nos pacientes com dobradiça em estágio mais avançado a osteotomia valgizante do fêmur visando melhorar a congruência articular tem sido a opção mais adequada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento da moléstia de Legg-Calvé-Perthes visa obter uma cabeça femoral congruente e com a forma mais esférica possível. A história natural mostrou que a maioria dos casos evolui satisfatoriamente sem tratamento. O papel do cirurgião é identificar os casos (em torno de 20%) que se beneficiarão com o tratamento. O tratamento pela centralização é

o método atualmente mais aceito e utilizado pela maioria das escolas. A recuperação da mobilidade articular prévia é fundamental para que se possa obter a centralização da cabeça femoral subluxada.

Quando indicada, a cirurgia de centralização deve ser realizada precocemente, tão logo apareça a subluxação, antes que ocorra deformação da cabeça femoral, o que irá comprometer os resultados.

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REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

OUTUBRO de 2004

Paulo Bertol

segunda-feira, 27 de abril de 2009

Doença de Legg - Perthes - Calvé - Capítulo I




RESUMO

A Doença de Legg-Calvé-Perthes é uma necrose avascular da epífise óssea da cabeça femoral, acometendo seu núcleo de ossificação. É uma doença auto-limitada e idiopática, atingindo mais o sexo masculino do que o feminino, numa relação de 5:1, apresentando-se na faixa etária de 4 a 9 anos. A causa da necrose total ou parcial da epífise óssea da cabeça femoral imatura permanece obscura. As possíveis causas propostas incluem o desequilíbrio endócrino, trauma, inflamação, nutrição inadequada e fatores genéticos. A teoria mais popular é a deficiência da irrigação arterial da epífise, com múltiplos episódios de áreas isquêmicas.



INTRODUÇÃO

A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma necrose avascular da epífise femoral em crescimento, de característica autolimitada e idiopática. De modo seqüencial observa-se necrose, reabsorção óssea, deposição de osso novo e finalmente remodelação até a maturidade. Os estágios de reabsorção e deposição ocorrem simultaneamente alterando a resistência mecânica do núcleo epifisiário tornando-o suscetível à deformidades. (Soni, Valenza e Schelle,2004).


HISTÓRICO

Em 1909, Waldenström descreveu pela primeira vez o fenômeno, porém atribuiu a causa à tuberculose. Em 1910, de maneira independente, Arthur Legg nos Estados Unidos, Jacques Calvé na França e George Perthes na Alemanha, reconheceram esta necrose como entidade única e de etiologia desconhecida (Soni, Valenza e Schelle, 2004).


INCIDÊNCIA

A incidência exata da doença é difícil de determinar, porque muitos casos não são diagnosticados (Tachdjian,1995). Sua incidência é de cinco meninos para uma menina. Existe uma predominância em crianças de raça branca, e, em 20% dos casos, há relação familiar. Pode afetar os dois lados em 20% dos pacientes. Existe predisposição em crianças nascidas com baixo peso, e a idade óssea é retardada em quase 90% dos casos. Tanto meninos como meninas têm uma tendência para baixa estatura (Hebert, 2004).

Segundo Weinstein e Buckwalter (2000) há um aumento na incidência da Doença de Legg-Calvé-Perthes em crianças nascidas depois de outros irmãos, particularmente da terceira a sexta criança, e em grupos sócio-econômicos mais desvalidos. Também há fatores raciais e étnicos intervenientes, sendo a doença mais comum em esquimós, japoneses e europeus centrais, e incomum em australianos nativos, polinésios, índios americanos e negros.

Para Tachdjian (1995) o início clínico da doença de Legg-Calvé-Perthes ocorre em uma faixa etária muito estreita, cerca de 80% dos pacientes estando entre 4 e 9 anos de idade, com uma média de 6 anos e uma extensão que vai de cerca de 2 anos de idade até 13 anos. A idade do início é mais precoce nas mulheres. Em cerca de 10% dos casos o envolvimento é bilateral.


ETIOLOGIA

A doença de Legg-Calvé-Perthes é produzida por avascularização da cabeça femoral. A razão para esta diminuição do suprimento sangüíneo da cabeça femoral, entretanto, ainda não foi determinada (Tachdjian,1995).

Para Soni, Valenza e Schelle (2004) a verdadeira causa da Doença de Legg-Calvé-Perthes permanece indefinida. Vários fatores foram apresentados na literatura como prováveis responsáveis deste episódio, tais como:

* Anormalidades de coagulação

* Alteração do fluxo sangüíneo arterial (infartos ósseos múltiplos)

* Obstrução da drenagem venosa da epífise e colo femoral

* Trauma

* Desenvolvimento: crianças pequenas para a idade cronológica

* Hiper-reatividade da criança

* Influências genéticas

* Fatores nutricionais

Já para Hebert (2004) de todas as teorias (até agora não confirmadas) sobre a causa da doença, parece que a maior comprovação que se tem é quanto à relação com a isquemia do núcleo de ossificação da cabeça do fêmur e o hormônio do crescimento, tendo em vista a baixa estatura das crianças com a enfermidade.


QUADRO CLÍNICO

Para Hebert (2004) essa condição quase sempre se manifesta pela claudicação, às vezes com dor e limitação de movimentos do quadril. Freqüentemente pode ocorrer apenas dor indefinida na coxa e joelho. A mobilidade do quadril está limitada e associada a uma contratura muscular antálgica. Existe atrofia da coxa e panturrilha e, mais tarde, até diminuição do comprimento do membro inferior afetado pelo achatamento da cabeça, pela fusão da cartilagem de crescimento e pela falta de estímulo para o crescimento, provocado pelo repouso do membro inferior afetado.

Segundo Soni, Valenza e Schelle (2004) as principais características clínicas são:

* Sexo masculino quatro a cinco vezes mais freqüente.
* Bilateralidade de 10 a 12%, geralmente em fases distintas de evolução.
* Sintomas de dor inguinal ou face anterior da coxa, ocasionalmente apresenta dor referida no joelho.
* Sinais de claudicação e limitação da abdução e rotação interna de quadril.

A dor, quando presente, habitualmente está relacionada à atividade, e é aliviada pelo repouso. Em decorrência de sua natureza branda, na maioria das vezes os pacientes não dão atenção até semanas ou meses depois do início clínico da moléstia, podendo provocar um atraso no diagnóstico (Weinstein e Buckwalter, 2000).


ESTÁGIOS

A Doença de legg-calvé-perthes progride por meio de quatro estágios definidos: (1) condensação; (2) fragmentação; (3) reossificação; e (4) remodelamento. Durante a fase inicial, uma porção da cabeça femoral torna-se necrótica e o crescimento ósseo cessa. O osso necrótico é reabsorvido e fragmentado; nesse momento inicia-se a revascularização da cabeça femoral. Durante o segundo estágio, a cabeça femoral freqüentemente torna-se deformada e o acetábulo torna-se mais raso em resposta às deformidades da cabeça femoral. Com a revascularização, a cabeça femoral começa a se ossificar novamente. Quando a cabeça femoral cresce, ocorre o remodelamento da cabeça femoral e acetábulo. O estágio da doença no momento do diagnóstico, o sexo da criança e sua idade do início da doença terão impacto no resultado final e na congruência da articulação do quadril. (Tecklin, 2002).


EXAMES COMPLEMENTARES

RADIOGRAFIA

A maioria dos casos são suficientemente bem conduzidos com auxílio de boas radiografias em incidências ântero-posterior. Os sinais radiográficos mais precoces são da Doença de Legg-Calvé-Perthes são a diminuição da altura do núcleo epifisiário com conseqüente aumento indireto do espaço articular e a fratura subcondral, melhor vista na incidência de Lauenstein. É importante avaliar na evolução radiográfica a extensão do comprimento do núcleo epifisiário, presença de envolvimento metafisário, bem como sinais de "cabeça em risco". (Soni, Valenza e Schelle, 2004).

Para Hebert (2004) no início da doença, pode-se notar uma erosão pequena e limitada na periferia do núcleo cefálico ossificado, inclusive com pequena irregularidade. Entretanto, quando em uma fase ainda muito inicial, percebe-se apenas uma certa osteoporose em comparação com o outro quadril e afastamento da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo. As imagens podem ser de difícil visualização porque os achados são totalmente isolados. A imagem radiográfica é característica porque o núcleo cefálico se fragmenta progressivamente. Primeiramente a epífise se danifica, se tornando, posteriormente, irregular e até fragmentada. A seguir, aparecem os geodos isquêmicos. A metáfise freqüentemente está afetada pelo processo. Quando a fragmentação alcança seu grau mais avançado e chega ao aspecto mais clássico de coxa plana, a cabeça do fêmur está aplanada, achatada. Depois vem a fase de reparação, de reorganização do núcleo ósseo cefálico. Ele se recupera progressivamente em sua forma, com contorno e circunferância, ainda que a altura continue diminuída. Dessa forma, sucedem-se destruição e reconstrução para alcançar um equilíbrio articular satisfatório e congruente que permita um futuro mecânico o mais adequado possível.

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Segundo Soni, Valenza e Schelle (2004) a Ressonância nuclear magnética demonstra com clareza a necrose antes da radiografia e cintilografia, sendo considerado o principal meio para diagnóstico precoce. Seu uso não deve ser abusivo, pois não apresenta vantagens significativas sobre o exame radiográfico no seguimento da patologia.


CINTILOGRAFIA

Identifica precocemente a reossificação do pilar lateral da epífise femoral. Sua indicação não deve ser rotineira, apresentando como desvantagem ser um método invasivo. (Soni, Valenza e Schelle, 2004).



Fases das imagens radiológicas
1-Cessação do crescimento da epífise femural
2-Fraturassubcondral
3-Reabsorção

4-Fragmentação e depois reossificação


Classificação


1- Caterral:
Grupo I - acometimento apenas da parte anterior da epífise
Grupo II - integridade da porção lateral epífise

Grupo III - acometimento da porção lateral epífise

Grupo IV - envolvimento total


2- Salter Thompson

Grupo I - integridade da porção lateral epífise femural, ou seja, menos da metade da epífise está comprometida.

Grupo II - quando há envolvimento da porção lateral, ou seja, mas da metade do epífise está comprometida.


Diagnóstico diferencial
A clínica é insuficiente para diferenciar e estabelecer um diagnóstico. A Artrografia, cintilografia e a ressonância são necessários para descartar a existência de uma sinovite transitória, artrite séptica e artrite reumatóide.


TRATAMENTO

Para Weinstein e Buckwalter (2000) os objetivos principais no tratamento da Doença de Legg-Calvé-Perthes são impedir a deformidade, intervir no distúrbio de crescimento e impedir a ocorrência de artropatia degenerativa.

A Doença de Legg-Calvé-Perthes é autolimitada, ou seja, apresenta resolução espontânea com reossificação completa da epífise femoral no final do processo. De maneira geral, quanto mais esférica e congruente estiver a epífise femoral em relação ao acetábulo, melhor o resultado final. Nas fases de necrose avascular e fragmentação, a cabeça femoral está suscetível à defomidade sofrendo ação das forças musculares no quadril e também da carga através da marcha. A cabeça femoral tende a subluxar expondo-a, então, à pressão do vértice acetabular, levando ao achatamento do núcleo epifisiário podendo chegar até a formação de "quadril em dobradiça". O período em que a cabeça é plasticamente deformável são as fases de necrose e fragmentação, neste período preconiza-se o príncipio da contenção da epífise femoral no acetábulo e preservação da mobilidade articular, para que a epífise reossifique esfericamente, pois o acetábulo serve de modelo. Na maioria dos casos a marcha age desfavoravelmente e, portanto, deve ser proibida, pelo menos até a reossificação do pilar lateral.

O tratamento conservador é o método de escolha para a grande maioria dos casos de doença de Legg-Calvé-Perthes. Baseia-se no repouso no leito com tração cutânea para alívio da dor, redução da sinovite e ganho de abdução para melhor centralização do quadril.

Independentemente do método utilizado, conservador ou cirúrgico, os dois princípios fundamentais para o tratamento da doença são manter a epífise femoral centrada no acetábulo e preservar a mobilidade do quadril. (Soni, Valenza e Schelle, 2004).

Para Hebert (2004) na fase inicial, o tratamento consiste em repouso, diminuição da dor e aumento da mobilidade, evitando contraturas e limitação dos movimentos e mantendo a cabeça do fêmur bem centrada no acetábulo. Convém evitar o apio do membro afetado no solo e qualquer tipo de impacto, devendo-se, no entanto, manter a mobilidade com fisioterapia, hidroterapia ou natação. A cirurgia está indicada sempre que houver risco de uma incongruência articular no futuro e baseia-se na centralização da cabeça do fêmur no acetábulo por meio de osteotomia do fêmur.

Cisto de Baker


O que é o cisto de Baker ou sinovial poplíteo?

A bolsa sinovial é um saco repleto de fluído, que age como um amortecedor entre os tendões, os ossos e a pele. O cisto de Baker é um edema anormal da bolsa sinovial, que está localizada no espaço atrás do joelho, na fossa poplítea

Como ocorre ?

A causa exata do cisto de Baker ainda é desconhecida. Entretanto, o cisto pode ocorrer quando a produção de fluído está aumentada, como no caso de artrite ou após uma lesão.


Quais os sintomas ?

Os pacientes apresentam edema na região poplítea, que pode ser acompanhada de dor e de rigidez, sem relatar história de trauma. Se o cisto romper, pode haver edema e dor na panturrilha, podendo ser confundida com uma trombose venosa profunda.


Como é diagnosticado ?

O médico examinará os joelhos e procurará por uma saliência na parte de trás deles. Normalmente a ressonância magnética não é necessária, mas pode ajudar a determinar o tamanho e características do cisto, além de ser útil para verificação de lesões intra-articulares.


Como é tratado ?

O desconforto inicial, causado pelo cisto de Baker, pode ser tratado com uma faixa elástica. O médico poderá prescrever medicamento antiinflamatório e o cisto poderá ser drenado. Em casos raros, poderá ser feita uma cirurgia para remoção do cisto. Algumas vezes o cisto desaparece sozinho. Se o cisto não causar incômodo, não há necessidade de tratamento.


Como o cisto sinovial de Baker pode ser evitado ?

Não existe nenhuma maneira de evitar que o cisto de Baker se forme.

Quando ocorre em crianças (maior freqüência entre 4 a 7 anos), geralmente apresenta resolução espontânea, sem necessidade de tratamento cirúrgico. Quando ocorre em adultos (maior freqüência entre 55-70 anos), geralmente se deve a alguma doença intra-articular, sendo as mais comuns: artrose, lesão meniscal ou ligamentar. Quando o tratamento conservador falha pode-se optar pela artroscopia associada ou não à ressecção do cisto com fechamento da conecção deste com a articulação. Um em cada cinco pacientes com problemas no joelho pode desenvolver um cisto de Baker.

sexta-feira, 24 de abril de 2009

Espondilite ancilosante


Espondilite Anquilosante


1. Definição

Deriva do grego: spondylos (vértebra) e ankylos (enrijecimento). É uma doença inflamatória sistêmica crônica, que afeta a coluna vertebral em indivíduos geneticamente predispostos. Ocorre também entesites, fusão bilateral da articulação sacro-ilíaca. É uma espondiloartropatia soronegativa.

2. Incidência e Etiologia

Incidência: Seis de cada 1000 adultos do sexo masculino. i. e. 0,6% (comparado com a incidência de 5% da AR).

Idade: A maior freqüência é entre os 15 e 40 anos, porém pode ocorrer em qualquer idade: muitos casos de espondilite anquilosante, permanecem assintomáticos durante muitos anos, sendo diagnosticados em fase posterior da vida.

Sexo: A proporção entre homens e mulheres é de 5:1.

Herança: Autossômica dominante não ligada ao sexo, com70% de penetração nas mulheres. É 30 vezes mais comum nos parentes dos pacientes do que na população em geral. Na história familiar não se encontra artrite reumatóide com freqüência superior a dos controles. Ocorre histocompatibilidade do antígeno HLA B27 em mais de 80% dos pacientes com espondilite anquilosante, e 50% dos parentes em primeiro grau.

Raça: É rara nos negros. O HLA B27 também é raro nos negros.

Infecção genitourinária / intestinal: Foi encontrada alta incidência de infecções prostáticas na espondilite anquilosante quando comparada com os controles.


3. Patologia

1. Articulações sacroilíacas: de início sinovite e infiltração celular, como na Artrite Reumatóide (porém, sem necrose da camada superficial da membrana sinovial). Posteriormente, destruição da cartilagem, causando estreitamento das articulações e destruição do osso justa - articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose óssea.

2. Coluna: as articulações apofisárias e costovertebrais são acometidas conforme já relatado. Pode ocorrer subluxação da articulação atlanto - axial. Os discos intervertebrais podem ser normais ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com ossificação da periferia (annulus fibrosus), principalmente na parte anterior, lesões destrutivas dos discos e planos vertebrais adjacentes (discite) podem estar associadas as fraturas traumáticas da lâmina adjacente.

3. Articulações periféricas: podem ocorrer alterações idênticas as da Artrite Reumatóide, especialmente nas grandes articulações proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior do espaço sinovial e a anquilose óssea são mais comuns do que na Artrite Reumatóide. Ocasionalmente são acometidas as pequenas articulações periféricas. As vezes são acometidas também outras articulações cartilaginosas (manubrioesternal, sínfise pública), com progressão para fibrose e ossificação.

4.Lesões extra - articulares:

> Músculos: É freqüente a atrofia. As linforragias são menos freqüentes que na Artrite Reumatóide.

> Válvulas aórticas: Lesão (fibrose) na média e na base da cúspide em 5% dos casos que leva a espessamento, dilatação do anel aórtico e insuficiência.

> Irite: (10-25% dos casos).

> Fibrose pulmonar (rara), acomete principalmente os lobos superiores. Provavelmente inicia com pneumonias irregulares levando a fibrose alveolar.

4. Quadro Clínico

4.1. Início – Tipos graves

a) Dor lombar: É clássico em uma pessoa jovem qeu se queixa de início gradual de uma dor lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manhã. A dor se irradia freqüentemente para as nádegas e face posterior das coxas.

b) Dor tipo ciática: Dores referidas às faces posteriores das coxas, até os joelhos, algumas vezes relacionada periostite isquiática ou ossificação nas origens dos tendões poplíteos (chamado de entesopatia). São raras a ciática verdadeira e as parestesias de raiz. O prolapso de disco é raro na espondilite anquilosante devido ao entalamento da coluna vertebral, porém muitos casos tem sido documentados.

c) Dor na nuca: Algumas vezes nos pacientes mais idosos, e freqüentemente nas mulheres.

d) Acometimento das grandes articulações periféricas: Pode ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianças, quando os joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumática. É raro o início semelhante a uma AR nas pequenas articulações das mãos ou dos pés.

e) Dor torácica: irradia-se a partir da coluna torácica, ou das articulações costovertebrais ou manubrioesternal.

f) Irite: Pode preceder a outros sinais e sintomas.


4.2. Fase intermediaria

a) Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga à coluna cervical. Movimentos (flexão, extensão, flexão-lateral, rotação) limitados com achatamento lombar e espasmos dos músculos paravertebrais. É comum a limitação bilateral da elevação da perna. Desenvolve cifose toracolombar, com a cabeça projetada para a frente. A rotação da coluna cervical é limitada. Acometimento da coluna torácica, das articulações costovertebrais e manubrioesternal que levam a redução da expansão torácica, do volume residual funcional e finalmente da capacidade vital. Pode surgir logo uma “espondilite deformante” com encurvamento ventral.

Outros distúrbios funcionais na espondilite anquilosante avançada foram bem descritos por Pierre Marie (1898). “Para levantar os pacientes... mantém os joelhos flexionados. Na verdade, sem esse expediente, o tronco inclina notavelmente para a frente; como resultado dos quadris encurvados e fixos jogaria o paciente para cima... a flexão das articulações do joelho previne isso; e é compensada pela flexão dos quadris, como resultado esses pacientes, em pé lembram a letra Z. Quando eles necessitam permanecer nessa posição por algum tempo, são forçados a fazer uso de uma bengala... Na cama, não podem deitar como gostariam, pois se deitarem se maneira plana com suas costas, a coluna flexionada fixa tenderia a erguer para cima a pelve e os membros inferiores.

A única posição na qual o paciente consegue dormir é de lado... O caminhar depende dos movimentos das articulações do joelho e do tornozelo, e os pacientes parecem bonecos de madeira”.

b) Articulações periféricas: A artrite é menos simétrica do que na Artrite Reumatóide e não há nódulos subcutâneos. Freqüentemente há rigidez de ombros e o acometimento do quadril pode levar a grande incapacidade. Raramente são afetadas as pequenas articulações da não ou do pé. Não são incomuns derrames recorrentes do joelho.

c)Transtornos constitucionais: Nos casos muito ativos há cansaço, lassidão e atrofia. Algumas vezes; pirexia leve nos estágios agudos.

d) Irite: Ocorre uveite anterior unilateral em 10 a 20% dos casos. É comum ser recidivante, e pode ser grave. Nunca progride até a escleromalacia perfurante, porém pode se manifestar catarata secundária.

e) Manifestações cardíacas: Insuficiência aórtica em 2 a 5% dos casos. São mais freqüentes os defeitos de condução AV com prolongamento do intervalo PR, ocasionalmente bloqueio de ramo ou fibrilação atrial. Os pacientes não operados com insuficiência aórtica sobrevivem em média 10 anos após o diagnóstico.

f) Manifestações pulmonares: Fibrose crônica do lobo superior em poucos casos, causando dispnéia, tosse expectoração. Os raios-X exibem imagem em mosqueado, apical bilateral e difusa.

5. Diagnóstico

O diagnóstico da espondilite anquilosante será baseado, fundamentalmente, em três pilares: a sintomatologia clinica, as alterações radiológicas e a determinação do HLA-B27. Nos quadros clínicos bem desenvolvidos não é difícil firmar-se um diagnostico; é nas formas iniciais ou atípicas que surgem as dificuldades.

A doença deverá ser suspeitada em todo indivíduo do sexo masculino, jovem e com dores lombares que piorem pela madrugada.

Poliartrite com acometimento preferencial das juntas dos membros inferiores, soronegativas e pouco exuberantes devem fazer lembrar o diagnóstico de espondilite anquilosante. Estabeleceram-se, a exemplo da artrite reumatóide, alguns critérios que ajudam no diagnostico. São muito variadas essas series de critérios, mas a de Roma, estabelecida em 1961, é das mais empregadas. Eis esses critérios:

1. Dor lombar, com mais de três meses de duração, não aliviada com o repouso;
2. Dor e rigidez na região torácica;
3. Limitação da expansibilidade torácica;
4. Limitação de movimento (flexão) da coluna lombar;
5.Historia ou evidencia de irite ou suas seqüelas.
6. Sacroileite bilateral, característica da espondilite anquilosante.

O diagnóstico será firmado com quatro dos cinco critérios ou com o sexto e mais um critério. Posteriormente, foram acrescentados a estes critérios de segunda ordem, os quais seriam valorizados com meio ponto:

1.Momento patogênico favorável (carga hereditária, infecção genital, psoriase, disenteria);
2. Ataque reumático prévio, entre 15 e 20 anos;
3.Uretrite ou conjuntivite inespecífica;
4.Dor sacrilíaca unilateral;
5.Hipercifose pré-senil;
6.Esclerose de alguns ângulos vertebrais anteriores;
7.Resultado terapêutico importante com a fenilbutazona.
Com pelo menos 5 pontos o diagnostico é de certeza, e com 4,5 pontos será de probabilidade.

6. Complicações

1. Colite ulcerativa;
2. Infecções genitais masculinas;
3. Psoriase;
4. Síndrome de Reiter;
5. Amiloidose;
6. Síndrome da cauda eqüina;
7. Acometimento da articulação cricoaritenoide;
8. Luxação atlantoaxoidea;
9. Fraturas vertebrais

7. Avaliação

> ANAMNESE E HDA: detalhes demográficos, história social, história familiar, história médica presente e passada (Tratamentos, saúde geral, tempo decorrido desde o diagnóstico e duração dos sintomas).

> AVALIAÇÃO SUBJETIVA:

- DOR: escala visual analógica ou descritiva de 5 p., diagramas de corpo.
- RIGIDEZ: duração matutina
- INCAPACIDADE: AVD’S E AVI’S
- FADIGA
- FATORES PSICOSSOCIAIS

> AVALIAÇÃO OBJETIVA:

- Exames radiológicos:

1.Sacroileíte bilateral com esclerose e contornos irregulares da art., retificação lombar.

2.Corpos vertebrais quadrados, sindesmófitos
- TC, RMN, US
- ÍNDICE DE ENTESITE: pressionar os pontos de entese e o paciente referir dor.

8. Tratamento

> Medicamentoso: Sulfasalazina, AINE, Analgésicos e relaxantes musculares

> Cirúrgico: substituição da articulação do quadril.

> Fisioterápico

A fisioterapia regular é essencial no tratamento de um paciente com espondilite anquilosante. O tecido fibroso é continuamente depositado como resultado de uma grande inflamação e a fisioterapia regular com um programa de exercícios monitorizados molda o tecido fibroso ao longo das linhas de pressão que não restringem os movimentos do paciente.

8.1. Objetivos do Tratamento
- Aliviar a dor;
- Mobilizar as articulações afetadas;
- Minimizar a deformidade;
- Reassumir a forma física.


8.2. Avaliação fisioterápica
- Postura geral
- Postura da coluna vertebral
- Mobilidade da coluna vertebral
- Avaliação da função respiratória
- Marcha
- Forma física geral

8.3. Conduta
- ELETROTERAPIA (TENS, ULTRA SOM, ONDAS CURTAS, FES), COMPRESSAS QUENTES, - INFRA VERMELHO = Dor, espasmo muscular, atrofia, ADM.
- EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS
- ATIVIDADE EM GRUPO
- CINESIOTERAPIA INDIVIDUAL / GRUPO
- Aquecimento: (5min): subir e descer degraus.
- Alongamento: MMSS e MMII (peitorais e coxa)
- Mobilização: rotação do pescoço, flexão lateral(sentado)
- Força: extensão do tronco
- Atividades aeróbicas: natação
- Resistência: basquete
- Flexibilidade: flexão lateral do tronco
- Equilíbrio, coordenação, propriocepção: jogos, bola
- Cadeia cinética aberta: circundação MS e MI
- Cadeia cinética fechada
- Relaxamento (5 min): exercício respiração profunda.
- ERGONOMIA
- APARELHOS ORTOPÉDICOS

8.4. Exemplos de procedimentos
- Boiar deitado (prática de relaxamento);
- Boiar deitado (braços e pernas empurrando para baixo na água e repousando);
- Deitado em posição de semi-estiramento (exercícios de respiração profunda);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo e para fora);
- Boiar deitado (braços estirados para os lados e para cima);
- Sentado (tronco virando de um lado para o outro. O progresso é adquirido mantendo os braços para frente e segurando um bastão;
- Deitado em pronação segurando a barra (ação de bater as pernas);
- Natação (progresso para nadar embaixo da água).

Um programa de hidroterapia e trabalho no ginásio é benéfico para o paciente readquirir a mobilidade, força e forma físicas antes de retomar o regime dos exercícios domésticos, a natação também e benéfica.

> Exercícios adequados:

- Deitado: relaxamento fisiológico. Praticar tendo a sensação de uma posição de coluna vertebral estendida reta. Empurrar braços e pernas para o assoalho (isometria para quadríceps, glúteos e extensores da coluna lombar).

- Deitado com o joelho fletido: rolar os joelhos de um lado para o outro. Levar o braço direito para cima e para baixo, virar a cabeça para ver a mão, repetir com a esquerda. Exercícios de respiração profunda com mãos sobre o abdômen superior (encorajar o uso total do diafragma). Fazer movimentos de antero e retro versão.

- Deitado em decúbito ventral: levantar e abaixar os membros inferiores estendidos, alternando as pernas e depois com ambas. Mãos presas atras das costas, impulsionas as mãos na direção dos pés com a cabeça e ombros se elevando e relaxando. Colocar as mãos no assoalho, elevar a cabeça e os ombros (andar levando as mãos para a direita e depois para a esquerda).

- Sentado: estirar a cabeça e o pescoço para cima (correção da postura). Mãos sobre os ombros, virar o tronco de um lado para o outro. Prender as mãos, fletir e girar para tocar o pé direito, estirar para cima e para trás para a esquerda, olhando as mãos, repetir do outro lado. Cabeça e pescoço virando de um lado para o outro.

- Em pé: mãos nos ombros, tronco virando de um lado para o outro. Respiração profunda. Tronco virando de um lado para o outro.

8.5. Objetivos após a fase de exacerbação
- Manter a mobilidade da coluna vertebral e das articulações periféricas;
- Treinar o paciente na consciência postural;
- Melhorar e manter a forma física;
- Dar motivação e encorajamento;
- Manter a mobilidade das articulações costovertebrais e a capacidade vital.

Um regime diário de exercícios é importante para o paciente. Esses devem ser simples e poucos, de modo que seja realista para o paciente executar. O principio a enfatizar é que é possível manter uma capacidade funcional muito aceitável pelo exercício. Diariamente a coluna vertebral deve ser movida na excursão máxima em todas as direções e os músculos extensores da coluna vertebral devem ser trabalhados.

8.6 Aconselhamento
O paciente deve evitar esportes de contato e exercitar-se todos os dias. Se o paciente não está passando bem, ainda assim é importante dar alguma atenção aos exercícios. De outra forma, é importante para que o estilo de vida se adapte ao indivíduo.

Se as atividades de lazer incluírem ficar sentado (leitura, ver televisão, etc.) a extensão da coluna vertebral deve ser praticada em intervalos que variam de quinze minutos a meia hora.

8.7. Monitorização
Pode-se utilizar um espondilômetro. É uma armação que tem canilhas. O paciente fica em pé em uma plataforma com as costas voltadas para as canilhas, que são então empurradas até tocar as vértebras, obtendo-se uma silhueta da coluna vertebral.

Pode-se usar uma fita métrica ou régua para medir:

- A medida pode ser feita entre o trago do ouvido e a parede posterior. Isso dá um guia para o desenvolvimento de uma deformidade de flexão da coluna vertebral e como o endireitamento da cabeça pode ser mantido.
- Medida da flexão da coluna vertebral para a frente pode ser obtida colocando-se a fita métrica verticalmente entre o dedo médio e o assoalho.
- Pode-se adaptar um goniômetro vertebral para ser usado na medida da flexão lateral da coluna cervical.
- É importante que o paciente tenha um método simples de medir pelo menos um movimento em casa e que seja mantida uma ficha. Se houver perda rápida de variação de movimento, deve-se procurar o fisioterapeuta ou o médico, as sessões de acompanhamento em geral são marcadas com intervalos de 6 meses.


RESUMINDO

A espondilite ancilosante é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por uma inflamação da coluna vertebral e das grandes articulações, provocando rigidez e dor.

A doença é três vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e desenvolve-se em geral entre os 20 e os 40 anos de idade. Não se conhece a causa, mas poderá haver uma influência genética, dado que a doença tende a ser de carácter familiar. Esta perturbação é de 10 a 20 vezes mais frequente nas pessoas cujos pais ou irmãos sofrem dela.

Sintomas e diagnóstico

A dor da coluna da espondilite ancilosante caracteriza-se por acometer a coluna toda de um modo lento, mas, progressivo, durante semanas,
associada à rigidez matinal da coluna, logo ao despertar, mas, que diminui de intensidade durante o dia. A dor, geralmente, é persistente
mesmo com a medicação antiinflamatória e tem outra característica especial, isto é, melhora com exercícios e piora com repouso.
Essa dor pode se localizar nas nádegas, e tem o aspecto de dor ciática, doendo na parte inferior da coluna lombar e na parte de trás das coxas. Essa dor tem origem nas articulações sacro-ilíacas.
A inflamação das articulações da espondilite pode ocorrer entre as costelas e a coluna vertebral e causar dor no peito, que piora com a respiração profunda, sentida ao redor das costelas, o que pode diminuir a expansibilidade do tórax, durante a respiração profunda. Os sintomas são mais graves nos homens do que nas mulheres, e sua evolução pode causar uma rigidez total denominada anquilose ou ancilose de várias juntas, além da coluna, tais como articulações dos quadris, ombros, joelhos, entre outras.
As alterações características da doença ocorrem nas articulações sacro-ilíacas, mas podem levar alguns meses para se desenvolver, podendo não ser notadas na primeira consulta, mas, com certeza, estarão presentes nos casos de longa evolução.
O Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) é um grupo coordenado por A. Van Tubergen e colaboradores, do Hospital Universitário, de
Maastricht (Holanda), que reuniu diversos médicos e pacientes para verificar quais desses 4 sintomas é o que melhor define os sintomas clínicos que incomodam os pacientes com espondilite: dificuldades físicas de se movimentar, dor, inflamação e mal estar geral. Para 62% dos pacientes a dor foi a principal queixa, confirmada pelos estudos estatísticos dos médicos.
O mais importante que foi identificado é que a resposta ao placebo, experimentado para aliviar essa dor dos pacientes variou de 27 a 42% entre as diversas variáveis de sexo, idade, tempo de doença, etc, em contraste à idéia dos médicos do ASAS que admitiam a resposta ao placebo em apenas 25% dos casos.

De modo característico, os acessos ligeiros ou moderados alternam com períodos quase assintomáticos. A dor de costas é o sintoma mais frequente, com uma intensidade variável de um episódio para outro e de pessoa para pessoa. Em muitas ocasiões a dor piora durante a noite e com frequência aparece rigidez pela manhã, aliviando-se com a actividade. A dor na zona lombar e o espasmo muscular associado aliviam-se inclinando-se para a frente; por isso, é frequente que as pessoas adoptem uma postura encurvada que pode ser permanente se não for tratada. Noutros casos, a coluna vertebral torna-se muito direita e rígida. A perda de apetite e de peso, o cansaço e a anemia podem acompanhar a dor de costas. Se as articulações que ligam as costelas à coluna vertebral se inflamam, a dor pode limitar a capacidade de expansão do peito para respirar profundamente. Por vezes, a dor inicia-se nas grandes articulações como as ancas, os joelhos e os ombros.

Um terço dos doentes sofre de ataques recidivantes de inflamação ocular ligeira (irite aguda), que raramente afecta a vista. Em muito poucos casos, a inflamação provoca lesões numa válvula do coração. Se as vértebras lesadas comprimem os nervos ou a espinal medula, pode-se observar rigidez, fraqueza ou dor na área de inervação correspondente. A síndroma da cauda equina é uma complicação pouco frequente que consiste no aparecimento de sintomas que se desenvolvem quando a coluna vertebral inflamada comprime os nervos que se encontram no fim da espinal medula. Estes sintomas consistem em impotência, incontinência urinária nocturna, diminuição da sensibilidade da bexiga e do recto e perda de reflexos nos tornozelos.

O diagnóstico baseia-se no conjunto de sintomas e nas radiografias da coluna e das articulações afectadas, que mostram a deterioração das articulações entre a coluna e o osso da anca (articulações sacroilíacas) e a formação de pontes ósseas entre as vértebras, o que provoca rigidez da coluna. A velocidade de sedimentação globular tende a ser elevada. Além disso, encontra-se um gene específico (o HLA-B27) em cerca de 90 % das pessoas que sofrem desta doença.

Prognóstico e tratamento

A maioria dos doentes não desenvolve incapacidades e pode levar uma vida normal e produtiva, embora, em algumas ocasiões, a evolução da doença seja maior e cause deformações graves.

O tratamento dirige-se ao alívio das dores de costas e articulares, e à prevenção ou correcção das deformações da coluna. A aspirina e outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides podem reduzir a dor e a inflamação. A indometacina pode ser o medicamento mais eficaz (os efeitos secundários, os riscos e os preços variam). Os corticosteróides são eficazes apenas nos tratamentos a curto prazo da irite e da inflamação articular grave, administrando-se em injecções dentro da articulação, no último caso. Os relaxantes musculares e os analgésicos de tipo narcótico administram-se apenas durante breves períodos para aliviar a dor intensa e os espasmos musculares. Os procedimentos cirúrgicos para substituir uma articulação podem aliviar a dor e restabelecer o funcionamento das ancas e dos joelhos quando se deterioram ou ficam fixos numa posição dobrada.

A longo prazo, o tratamento tem como objectivo manter a postura adequada e reforçar os músculos das costas. Os exercícios diários fortalecem os músculos que se opõem à tendência para as pessoas se torcerem e curva